Vyjádření dětského lékaře

Školička Bublinka - vyjádření dětského lékaře

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Rodné číslo:

Místo trvalého pobytu:

Dítě je zdravé, může být přijato do dětského centra

ANO               -               NE

Dítě vyžaduje speciální péči v oblasti:

• zdravotní
• tělesné
• smyslové
• jiné

Jiná závažná sdělení o dítěti:

Očkování:

Alergie:

V..........................................   Dne.........................................                                          .......................................................                                                                                                                                  razítko, podpis lékaře